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MODULO PER LA DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO	

Al □ SUE □ Ufficio Governo, del Territorio del Comune di Senigallia	

Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)	

TRASMETTE LA PRESENTE DICHIARAZIONE PER L’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO ED A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445 QUANTO SEGUE:	

Cognome	
Nome	

Nato a	
Prov.	
il	

Residente in	
Prov.	
CAP	

Via/piazza	
n.	

Tel.	
Fax	
Cod. fisc.	

Indirizzo email	
IN QUALITA’ DI	
	Persona fisica		Titolare/Legale rappresentante	
DELLA	

Forma giuridica	
Denomin.	

Sede legale nel Comune di	
Provincia	

Via/piaz.	
N. civico	
CAP	

Iscritta al Registro delle Imprese della CCIAA di	
N. iscrizione registro	

Partita IVA	
Codice Fiscale	

DICHIARA
  di essere esentato dal pagamento dell'imposta di bollo ai sensi dell'allegato B) del DPR 642/1972 in quanto:

 amministrazioni dello Stato, regioni, province, comuni (punto 17)
 organizzazioni non lucrative di utilità sociali -O.N.L.U.S.- (punto 27 bis) iscritte nell'apposito elenco al n.  	
  federazioni sportive ed enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI (punto 27 bis) iscritte nell'apposito elenco al n.  	
 altro 	iscritte nell'apposito elenco al n.  		

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di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo ai sensi del dpr 642 del 26/10/1972 relativamente al procedimento telematico allegato alla presente dichiarazione.
Per la RICHIESTA di cui alla PRATICA ON-LINE n. ……………………………………………………..
Numero identificativo marca da bollo 	data  	
Ai fini del RILASCIO della Autorizzazione/TITOLO UNICO di cui alla PRATICA ON–LINE n.  		 Numero identificativo marca da bollo 	data  	

•	di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto
•	Di aver provveduto ad annullare le marche da bollo identificate con i sopra riportati numeri identificativi e
•	Di impegnarsi a conservarne gli originali e renderli disponibili ai fini dei successivi controlli da parte dell’autorità competente.