Bollo da € 14,62

PRATICA: X / ………… / …………….…
Classifica: VI–3  Fascicolo: ………………

OGGETTO: Richiesta certificato per      

Il sottoscritto       nato a       provincia di       il       , residente a       provincia di       in via       n°       c.f.       telefono       cellulare       mail       
in qualità di      
C H I E D E

il rilascio di un certificato uso        che l’immobile sito nel Comune di Senigallia in via        costituito da       ubicato al piano       identificato catastalmente al Foglio n°       mappale n°      .
A L L E G A
 Ricevuta versamento diritti di segreteria
 Altro (specificare):      
Letto, confermato e sottoscritto
      lì        /      /                   	
           Firma 
……………………………………………….

INFORMATIVA SULLA PRIVACY                 	

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 – e s.m.i. si informa che il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali connessi alla gestione dell’istanza ed avverrà anche con l’utilizzo di procedure informatiche.
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Spazio riservato all’Ufficio:  
Ritirato in data ………………..….                                 Per ricevuta il richiedente ………………………………..